อุปสรรคของการเป็นรัฐสวัสดิการของประเทศไทยภายใต้ฐานคิดการสงเคราะห์แบบการกุศล ตอนที่ 2
ผู้เขียน กฤษฎา ธีระโกศลพงศ์
ทบทวนข้อเสนอสวัสดิการถ้วนหน้าและทิศทางนโยบายสวัสดิการสังคม
หลายคนเวลากล่าวถึงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า แล้วอ้างถึงวลี “จากครรภ์มารดาถึงเชิงตะกอน” แต่มีไม่น้อยไม่เข้าใจว่าจริง ๆ แล้ว หนึ่งในปัญหาสังคมที่ ป๋วย อึ๊งภากรณ์ สนใจเรื่องการรักษาพยาบาลและบริการสาธารณสุข เพราะมาร์กาเรต สมิธ ผู้เป็นภรรยาทำงานเกี่ยวกับการสาธารณสุขในชนบท[1] ไม่เพียงแค่ที่ ป๋วย กล่าวว่า “ผมต้องการสุขภาพอนามัยอันดี และรัฐบาลจะต้องให้บริการป้องกันโรคแก่ผมอย่างฟรี กับบริการการแพทย์ รักษาพยาบาลอย่างถูกอย่างดี เจ็บป่วยเมื่อใดหาหมอพยาบาลได้สะดวก”[2] แล้วจะยืนยันได้ว่าการจัดสวัสดิการตามอุดมคติของป๋วย หมายถึง ส่งเสริมระบบสวัสดิการถ้วนหน้า แต่ข้อเสนอนี้สอดคล้องกับการคุ้มครองทางสังคมตลอดวงจรชีวิตมนุษย์ว่ามีความต้องการพื้นฐานและสิทธิที่ควรได้รับการคุ้มครองอะไรจากรัฐบาล ซึ่งสิ่งเหล่านั้นจะไม่เกิดขึ้นถ้าไม่ทำให้เกิดแรงเสียดทานต่อเสถียรภาพรัฐบาล
เราคงไม่อ้างถึง ป๋วย ในฐานะผู้นำทางอุดมคติของการเปลี่ยนแปลงทางสังคม เพราะอันที่จริง ป๋วย หลีกเลี่ยงการกล่าวถึงปัญหาเชิงโครงสร้างทางเศรษฐกิจ แล้วเลือกใช้การสังคมสงเคราะห์บนฐานการกุศล/บริจาคทาน เพื่อให้ช่วยเหลือตนเองและบรรเทาความทุกข์ยาก เช่น เมื่อกล่าวถึงความยากจน แล้วเสนอว่าสาเหตุของปัญหามีสามประการ คือ “จนเพราะไม่มีทุน มีบุตรมาก และขาดความช่วยเหลือ”[3] ยิ่งตอกย้ำถึงแนวทางการพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมตามแนวทางการทำให้เป็นสมัยใหม่ (modernization) ซึ่งได้แต่พร่ำบอกว่า ปัญหาสังคมต่าง ๆ เกิดขึ้น ทำให้ต้องส่งเสริมเรื่องศีลธรรม แล้วก็ส่งเสริมให้เยาวชนได้รับการศึกษาและการจ้างงาน แต่เหล่านี้ไม่ได้แก้ปัญหาได้เมื่อพิจารณาย้อนจากปัจจุบันสู่อดีต ดังนั้น เราควรใช้วลี “จากครรภ์มารดาถึงเชิงตะกอน” เพื่อฉายฉากทัศน์ของหลักประกันพื้นฐานของสวัสดิการที่ครอบคลุมและถ้วนหน้าตลอดวงจรชีวิตของมนุษย์เท่านั้น แต่ก้าวไม่ถึงคำว่ารัฐสวัสดิการ (welfare state) เพราะไม่ได้เสนอถึงการจัดสรรทรัพยากรผ่านการสร้างหรือดุลอำนาจต่อรองของขบวนการแรงงานและภาคประชาชน
การประกันสุขภาพถ้วนหน้าและสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ
แม้หลายครั้งที่กล่าวถึงสวัสดิการ โครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นรูปแบบสวัสดิการถ้วนหน้า แสดงถึงความก้าวหน้าของสวัสดิการสังคมในทศวรรษ 2000 แต่เกิดความเหลื่อมล้ำของระบบประกันสุขภาพ เพราะนอกจากโครงการนี้ ยังมีการประกันสังคมและประกันสุขภาพของข้าราชการ ซึ่งการบริหารประเทศเวลานั้นโดยรัฐบาลของทักษิณ ชินวัตร ก็ไม่ปฏิรูปโครงสร้างการบริหารสาธารณสุขและการจ้างงานที่ให้สถานะของแรงงานแต่ละภาคส่วนและกลุ่มอาชีพเหลื่อมล้ำกัน ทำให้บางคนมีสิทธิการรักษาพยาบาล และได้รับคุณภาพของการบริการแตกต่างกัน ถึงอย่างไรจุดแข็งของโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้าทำให้การรักษาพยาบาลเป็นสิทธิที่ครอบคลุมและเข้าถึงได้สำหรับทุกคน นับเป็นโครงการที่จุดเปลี่ยนสำคัญของการจัดสวัสดิการสังคมของประเทศไทย เพราะตลอดที่ผ่านมาไม่มีสวัสดิการใดส่งมอบบริการถึงประชาชนโดยตรงเช่นนี้แล้วโครงการนี้รัฐบาลไทยสมัยที่บริหารประเทศโดย คสช. ก็นำเสนอในเวทีนานาประเทศของ ILO ว่ามีสองโครงการคือ “การประกันสุขภาพถ้วนหน้า” และ “บำนาญผู้สูงอายุ” ที่เป็นระบบสวัสดิการถ้วนหน้าของประเทศไทย[4] แล้วสอดคล้องกับวาระของการคุ้มครองทางสังคมถ้วนหน้า (Universal Social Protection) ตามที่ ILO และ World Bank ผลักดันให้รองรับกับเป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืน (SDGs) ในปี ค.ศ. 2016 (พ.ศ. 2559)[5]
การมีโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่ได้หมายความว่า จะลดช่องว่างความไม่เท่าเทียมลง ดังที่คุณค่าของความเป็นมนุษย์ยังถูกกำหนดให้ประชากรที่มีสถานะเป็นข้าราชการ แตกต่างจากผู้ประกันตนมาตรา 33, 39 และ 40 และผู้ทำงานอิสระไม่อยู่ในสถานะทั้งสองข้างต้น จะเห็นได้ว่า การออกแบบระบบสวัสดิการด้านการรักษาพยาบาลใช้เกณฑ์ของอาชีพ ที่แสดงถึงความสูงต่ำของชนชั้น การพัฒนาระบบถ้วนหน้าจึงไม่ใช่การขยายให้ประชากรเข้าถึงได้มากขึ้น แต่ต้องลดช่องว่างที่ทำให้คนไม่เท่ากันเหล่านี้ออก เป็นระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าเพียงระบบเดียว ไม่มีสิทธิพิเศษสำหรับสถานะทางอาชีพของคนทำงานเป็นเจ้าหน้าที่รัฐ แล้วเวลาถกเถียงถึงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า บ่อยครั้งไม่กล่าวถึงภูมิศาสตร์ทางกายภาพ ทั้งที่ความถ้วนหน้าครอบคลุมทุกคนแต่ไม่ได้หมายถึงคุณภาพของการบริการสาธารณะเหมือนกันทุกแห่ง ซึ่งบริการรักษาพยาบาลในเมืองย่อมดีกว่าทั้งในแง่ของเครื่องมือและบุคลากร ส่งผลให้แนวทางการปฏิบัติแต่ละแห่งขึ้นอยู่กับขนาดของสถานพยาบาล คล้ายกับกรณีของการศึกษาเรียนฟรี 15 ปี มีปัญหาเดียวกัน
โครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal Health Coverage) ถือเป็นสวัสดิการที่ครอบคลุมประชากรกลุ่มใหญ่ที่สุดถึง 47 ล้านคนหรือร้อยละ 73 ของประชากรไทย ขณะที่สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ (Civil Servant Medical Benefit Scheme) มี 5.2 ล้านคนหรือร้อยละ 8 ของประชากรไทย แต่ทั้งสองระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลมีเงินที่มาจากแหล่งเดียวกัน คือ งบประมาณทางการคลัง แตกต่างจากการประกันสังคมที่เงินมาจากการสมทบของสามฝ่าย คือ ลูกจ้าง นายจ้าง และรัฐ ซึ่งบริหารจัดการโดยสำนักงานประกันสังคม[3] จะเห็นได้ว่า โครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้าและสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการมีความแตกต่างของการเข้าถึงคุณภาพการบริการที่แตกต่างกัน เพียงเพราะข้าราชการมีสถานะทางอาชีพ (occupational status) ที่แตกต่างจากประชาชนทั่วไป คนเหล่านั้นอาจเป็นแรงงานในเศรษฐกิจภาคไม่เป็นทางการ เช่น คนขายของข้างทาง คนขับรถจักรยานยนต์รับจ้าง คนงานรับจ้างในตลาด และอื่น ๆ เรื่องนี้เป็นสิ่งไม่ควรเกิดขึ้นสำหรับการจัดสวัสดิการที่เลือกปฏิบัติเพราะเงื่อนไขของสถานะทางอาชีพ
โดยสรุปแล้วการยกระดับให้ประกันสุขภาพถ้วนหน้าครอบคลุมทุกคน ก็ควรยกเลิกระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการพร้อมกับขยายรายการสิทธิประโยชน์ของประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีคุณภาพที่ดีขึ้น แต่เวลานี้ประเทศไทยขาดหน่วยงานรัฐที่มีความเข้าใจและตระหนักถึงสวัสดิการสังคมที่ตั้งอยู่บนฐานสิทธิ ความต้องการ และความเสี่ยง ในประเด็นของคำว่าสิทธิครอบคลุมถึงการปกป้องและคุ้มครองให้คนเหล่านั้นได้รับคุณค่าและศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์เท่ากับคนอื่น ๆ นั้นหมายความว่า ตาข่ายความปลอดภัยทางสังคม (social safety nets) ต้องไม่โอบอุ้มเฉพาะเวลาคนไม่มีงานทำและขาดรายได้ แต่ต้องเสริมสร้างและยกระดับให้ชีวิตได้ทำงานที่มีคุณค่า ด้วยการจัดสรรผลตอบแทนที่เป็นธรรมสำหรับทุกฝ่าย ในเมื่อเสนอรัฐสวัสดิการขึ้นมาเป็นเป้าหมายของการเป็นและมีอยู่ในระบอบ การส่งเสริมให้มีงานทำจึงเป็นเรื่องสำคัญในลำดับต้น ๆ แล้วสวัสดิการด้านอื่นที่จำเป็นไม่ว่าจะเป็นการพัฒนาทักษะ การเข้าถึงที่อยู่อาศัย การศึกษาฟรีและการรักษาพยาบาลฟรีสำหรับตนเองและครอบครัว
ความเปราะบางของผู้คนและมาตรการเฉพาะหน้าในช่วงโคโรนาไวรัสระบาด
หลายมาตรการรัฐที่เกิดขึ้นในช่วงโคโรนาไวรัสแพร่ระบาด ตอกย้ำให้เห็นว่า รัฐบาลพยายามสร้างเงื่อนไขของการเข้าถึงและได้รับสิทธิในโครงการต่าง ๆ ด้วยหลักเกณฑ์ของความยากจน โดยเฉพาะการวัดจากระดับของรายได้ เงินออม และการได้รับผลกระทบงจากการว่างงานและมาตรการปิดเมืองตามสถานะทางอาชีพต่าง ๆ แต่ไม่มองว่าทุกคนได้รับผลกระทบถ้วนหน้าไม่เลือกว่าจะทำงานสัญญาจ้างงานเต็มเวลา งานอิสระ หรืองานที่มีสัญญาระยะสั้นก็ตาม นอกจากนี้หลักเกณฑ์หนึ่งไม่ส่งเสริมให้ออมเงินแล้ว ยังผลักภาระให้นำเงินออมในบัญชีธนาคารมาใช้จ่ายในยามวิกฤติ กรณีที่บุคคลใดมีเงินออมในบัญชีมากกว่า 500,000 บาทจะไม่ตรงเงื่อนไขของการได้รับสิทธิในโครงการเรารักกัน แต่สัดส่วนคนที่มีบัญชีเงินออมเพียง 2,567,508 บัญชีจากทั้งหมด 100,659,920 บัญชี คิดเป็น 3.5% ในเดือนกันยายน ค.ศ.2021 (พ.ศ. 2564)[6] แม้ไม่ใช่สัดส่วนมากก็ตาม แต่เป็นสร้างเงื่อนไขที่ก่อให้เกิดความไม่เป็นธรรมสำหรับคนบางกลุ่ม เนื่องจากกระทรวงการคลังไม่พิจารณาบนหลักเกณฑ์ของรายจ่ายและหนี้สินในระบบ มาประกอบกัน เช่น บางคนมีเงินออมเกินแต่ไม่มีทรัพย์สินประเภทอาคารและรถยนต์ แต่บางคนมีเงินออมไม่ถึงจำนวนหลักเกณฑ์ แต่มีทรัพย์สินข้างต้นครอบครองไว้ พร้อมกับมีหนี้สินทำให้ไม่มีเงินออม จึงเป็นหลักเกณฑ์ที่ไม่มีประสิทธิภาพและขาดการพิจารณาความสัมพันธ์ทั้งรายได้ รายจ่าย เงินออม และหนี้สินทั้งปัจเจกบุคคลและครอบครัว
ตัวอย่างของโครงการที่กระทรวงการคลังใช้บรรเทาผลกระทบโคโรนาไวรัส การระบาดระลอกแรกตั้งแต่เดือนกุมภาพันธ์ ค.ศ. 2020 (พ.ศ. 2563) ตัดสินใจด้วยการใช้หลักเกณฑ์ของ “อาชีพได้รับผลกระทบจากการปิดเมือง” แล้วใช้เทคโนโลยีดิจิทัลของการลงทะเบียนเพื่อได้รับสิทธิผ่านการโอนเข้าบัญชีธนาคารหรือช่องทางอื่น มิหนำซ้ำยังต้องผูกโยงกับพร้อมเพย์ สร้างความยากลำบากให้ประชากรที่ขาดความรู้และทักษะของการใช้งานดิจิทัล และไม่น้อยที่มีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่ายสำหรับการซื้ออุปกรณ์ที่เชื่อมต่อกับอินเทอร์เน็ต จึงมีผู้หลุดจากระบบตามที่ผู้เขียนเคยสำรวจในงานวิจัยกรณีของคนทำงานขับรถจักรยานยนต์รับจ้าง พบว่า คนขับรถที่จดทะเบียนเข้าถึง 62.8% (ป้ายทะเบียนเหลือง) และไม่จดทะเบียนเข้าถึง 17.3% (ป้ายทะเบียนขาว) รวมแล้ว 80% แต่อีกด้านมีคนขับรถเข้าไม่ถึง 20% เนื่องจากในจำนวนนี้ (1) ทำงานที่มีสัญญาจ้างแรงงานโดยมีประกันสังคมมาตรา 33 (2) หลุดจากมาตรการช่วยเหลือเพราะขาดทักษะการใช้สื่อดิจิทัลและไม่มีเงินสำหรับซื้ออุปกรณ์เทคโนโลยี ดังนั้น กระทรวงการคลังไม่ควรใช้เกณฑ์ของอาชีพเป็นเงื่อนไขของการได้รับสิทธิ เพราะพลวัตของงานทำให้คนหนึ่งคนมีงานและอาชีพมากกว่าหนึ่งอย่าง[7] การระบาดโคโรนาไวรัสระลอกล่าสุด กลับซ้ำเติมด้วยระบบคัดกรองที่แสดงให้เห็นความเหลื่อมล้ำของประชากรแต่ละกลุ่ม โดยเฉพาะการสงเคราะห์/การช่วยเหลือทางสังคมกำหนดหลักเกณฑ์ของการเป็นผู้ประกันตนมาตรา 33, 39 และ 40 เพื่อจำแนกแรงงานออกเป็นในระบบและนอกระบบ (formal/informal workers)[8] ในอัตราเงินแตกต่างกันคือ 2,500 บาท และ 5,000 บาทสำหรับแรงงานในระบบและนอกระบบตามลำดับ ทั้งที่การบรรเทาผลกระทบจากการปิดเมือง 2 เดือนในกลุ่มอาชีพที่ได้รับผลกระทบในพื้นที่สีแดงเข้ม 29 จังหวัด เป็นรูปแบบของการช่วยเหลือเป็นเงินจัดสรรจากงบประมาณทางการคลัง ไม่ว่าเงินจะมาจากการจัดเก็บภาษีหรือกู้ยืมต่างประเทศมาก็ตาม แต่ไม่ควรใช้เกณฑ์นี้เพื่อกำหนดการเข้าถึงสิทธิของโครงการ มิหนำซ้ำการกำหนดหลักเกณฑ์เช่นนี้สร้างภาระของการบริหารทางอ้อมให้แก่ผู้ปฏิบัติงานของ สำนักงานประกันสังคม เพราะหลังจากรับเงินของมาตรการช่วยเหลือแล้ว เป็นไปได้ว่า ผู้ประกันตนมาตรา 40 อาจไม่ส่งเงินสมทบและขาดการเป็นผู้ประกันตน
ดังที่จำนวนก่อนมาตรการในเดือนมิถุนายน 2021 มีผู้ประกันตน 3,611,621 คน แต่ช่วงมาตรการในเดือนตุลาคม 2021 (พ.ศ. 2564) มีผู้ประกันตน 10,536,655 คน เพิ่มขึ้น 291%[9] ซึ่งไม่ใช่จำนวนที่แท้จริงของความสมัครใจประกันตน แต่เป็นการจูงใจโดยใช้มาตรการเฉพาะหน้า ไม่เกิดประโยชน์ของการสร้างระบบการคุ้มครองทางสังคมที่ยั่งยืนในระยะยาว ซึ่งเป็นฉากทัศน์ด้านหนึ่งเสนอให้นานาประเทศเห็นว่ากลวิธีนี้คือความสำเร็จของการทำให้เป็นทางการ (formalization) นำแรงงานนอกระบบเข้าสู่ระบบได้สำเร็จด้วย แต่มาตรการนี้ผิดพลาดในความเข้าใจพื้นฐานด้านสวัสดิการสังคมของรัฐบาล กระทรวงการคลัง กระทรวงแรงงาน และกระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ แยกไม่ออกระหว่างสวัสดิการที่เป็นการสมทบและไม่สมทบเงิน (contributory and non-contributory) ในระบบการคุ้มครองทางสังคม
[1] ป๋วย อึ๊งภากรณ์. (ม.ป.ป.). การสังคมสงเคราะห์ที่เกี่ยวกับการแพทย์. เข้าถึงจาก Digital TU library
[2] ป๋วย อึ๊งภากรณ์. (2555). คุณภาพแห่งชีวิต : จากครรภ์มารดาถึงเชิงตะกอน (แปลมาจาก The Quality of Life of a South East Asian : A Chronical of Hope from Womb to Tomb) ใน ภาคผนวกของหนังสือความรุนแรงและรัฐประหาร 6 ตุลาคม 2519 จัดทำโดยคณะกรรมการรับข้อมูลและสืบพยานเหตุการณ์ 6 ตุลาคม 2519 เข้าถึงจาก Digital TU library
[3] ป๋วย อึ๊งภากรณ์. (2510). เค้าโครงการอภิปรายว่าด้วยสาเหตุและปัญหาเนื่องจากความยากไร้ โรคภัย และความไม่รู้ การประชุมสภาสังคมสงเคราะห์แห่งชาติ ครั้งที่ 4. เข้าถึงจาก Digital TU library
[4] ILO Social Protection Department. (2018). 100 Years of social protection: The road to universal social protection systems and floors. Volume 1: 50 country cases. Retrieved from https://bit.ly/3cSKFxj
[5] International Labour Organization & World Bank Group. (2016). A Shared Mission for Universal Social Protection: Concept Note. Retrieved from https://bit.ly/30Pp2uF
[6] เอกสารนำเสนอเรื่อง ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่เป็นธรรม เพียงพอและยั่งยืน: แนวโน้มค่าใช้จ่ายสุขภาพ แหล่งรายได้ และความเป็นไปได้ทางเศรษฐศาสตร์การเมือง ของ PIER Research Exchange เมื่อวันที่ 8 เมษายน 64 ในงานวิจัยเป็นส่วนหนึ่งของโครงการวิจัย “การพัฒนาประสิทธิภาพทางการคลังที่ยั่งยืนสำหรับระบบหลักประกันสุขภาพ และแบบจำลองการจัดสรรทรัพยากรกำลังคนด้านสุขภาพ”
ธนาคารแห่งประเทศไทย. (กันยายน 2564). ยอดคงค้างเงินรับฝากแยกตามขนาดและอายุของเงินฝากของธนาคารพาณิชย์จดทะเบียนในประเทศ เข้าถึงจาก https://bit.ly/3CC79wF
[7] Kritsada Theerakosonphong. (2021). Precarity and Informality in the Labour Platform: The Social Protection Recommendation for Motorcycle Taxi Drivers (D.P.A. dissertation), Faculty of Social Sciences and Humanities, Mahidol University.
[8] จริงแล้วควรเรียกว่า “ทางการ” และ “ไม่ทางการ” แต่การจำแนกระหว่างแรงงานในระบบและนอกระบบ เป็นความหมายของรัฐที่ทำให้แรงงานอยู่ในหรือนอกระบบกฎหมาย ถ้าแรงงานไม่มีความสัมพันธ์การจ้างงานระหว่างนายจ้างและลูกจ้างตามมาตรา 5 ของพระราชบัญญัติคุ้มครองแรงงาน พ.ศ. 2541 ให้ถือเป็นแรงงานนอกระบบ ขณะที่สำนักงานสถิติแห่งชาติใช้เกณฑ์การแบ่งคำว่าแรงงานในและนอกระบบจากการเข้าถึงสิทธิของกองทุนประกันสังคม ไม่ว่าจะเป็นผู้ประกันตนมาตรา 33, 39 และ 40 ถือเป็นในระบบทั้งหมด จึงเห็นความแตกต่างระหว่างการแบ่งระหว่างกระทรวงแรงงานและสำนักงานสถิติแห่งชาติ ในประเด็นนี้ควรศึกษาเพิ่มเติมจากเอกสารดังนี้ (1) International Labour Office. (2018). Statistics on work relationships (Report II), 20th International Conference of Labour Statisticians (Geneva, 10-19 October 2018). Retrieved from https://bit.ly/3xvVSw7 (2) Arnold, D. & Bongiovi, J. R. (2013). Precarious, informalizing, and flexible work: Transforming concepts and understandings. American Behavioral Scientist, 57(3), 289-308. (3) Siegmann, K. A., & Schiphorst, F. (2016). Understanding the globalizing precariat: From informal sector to precarious work. Progress in Development Studies, 16(2), 111-123. (4) ILO. (2014). Transitioning from the informal to the formal economy. Retrieved from https://bit.ly/3nHlgwq
[9] สำนักเสริมสร้างความมั่นคงแรงงานนอกระบบ สำนักงานประกันสังคม. จำนวนผู้ประกันตนภาคสมัครใจ (มาตรา 40) จำแนกรายเดือน ปี 2555-2564. เข้าถึงจาก https://bit.ly/3HLBNaF
